메디칼타임즈=황정기 병원장 [메디칼타임즈 & ‘김수환 추기경 기념’ 장기이식병원 공동기획]장기 기증은 많은 사람들에게 새로운 삶의 기회를 제공하고 있으나, 여전히 필요성에 대한 인식은 부족한 실정입니다. 일선 현장의 의료진들이 경험한 진솔한 이야기를 통해 장기 기증 인식률을 높이고, 이를 촉진하는 공동기획 시리즈 ‘오늘, 장기이식병원 이야기’를 시작합니다.[6회] 공여 장기의 절대 부족을 극복하기 위한 의학적 노력 – 이종장기이식황정기 병원장 가톨릭대학교 은평성모병원 ‘김수환 추기경 기념’ 장기이식병원 2022년 초부터 장기이식에 획을 긋는 이종(異種)장기이식 연구결과 보도가 잇따라 나왔습니다. 첫 번째가 사람에게 돼지의 심장이식을 시행한 것이었습니다. 그 당시 보도자료 제목을 기억하시는 분도 많으실 겁니다.  ‘세계 최초, 인간 몸에 돼지 심장이식 성공…획기적 돌파구’‘돼지 심장이식 환자, 두 달 만에 사망…거부반응 탓인지는 불분명’,‘돼지 심장이식, 세기적 실험 환자가 흉악범이었다니, 자격있나 논란’최초 사람을 대상으로 한 이종간의 심장이식이었음에도, 심장이식을 받은 환자가 젊은 시절 총기사고로 친구를 반신불수로 만들었다는 것이 더 논란거리가 되기도 하였습니다.얼마 지나 2022년도 1월 말에는 ‘이번엔 돼지 신장 인체이식 - 3일간 체내서 정상 기능’의 기사가 보도되었습니다.이 내용은 미국이식학회지(American Journal of Transplantation) 2022년도 4월호에 자세히 발표되었고, 요약하면 교통사고로 뇌사판정을 받은 환자에서 양측 신장을 제거한 뒤 유전자 조작 돼지 신장을 이식한 것입니다. 수술 23분 만에 이식된 돼지 신장에서 소변이 만들어지기 시작했고, 77시간 동안 기능을 했지만, 이식 신장의 기능을 평가하는 사구체 여과율의 회복은 이뤄지지 않았습니다.다행히 그 시간 동안 돼지 바이러스가 혈액 내에서 검출되지 않았고, 초급성 거부반응도 없었으며, 이식 신장의 혈관과 혈류의 안정성(Vascular Integrity of Graft)도 잘 유지가 되었습니다. 하지만 뇌사자에 이식을 하여서인지 원인은 명확하지 않지만 수술 3일째 혈액응고장애, 과다출혈로 환자는 숨졌다고 발표되었습니다.그로부터 2년이 지난 올해 초에는 살아있는 사람에게 돼지 신장을 이식한 후 환자가 건강하게 2주 만에 퇴원해 화제가 되었습니다. 이는 뇌사자나 원숭이에게 돼지 신장을 이식하던 것에서 진일보하여 살아있는 사람에게 이식한 처음의 성공 사례입니다. 이 연구에서는 사람과 가장 비슷한 크기의 장기를 가진 '유카탄 미니돼지'를 이용하였고, 유전자 가위(CRSPR-Cas9) 기술을 이용해 10개의 유전자를 조작하여 60세 만성 콩팥병을 앓고 있던 남자에게 이식했으며, 신장 기능이 잘 회복되어서 2주 만에 건강하게 퇴원하였다는 것입니다.또 지난주에는 심부전과 만성콩팥병을 겪던 54세 여성에게 기계식 심장펌프 이식수술 후에 돼지 신장을 이식하여 성공한 것이 보도되었습니다. 이처럼 이종장기이식은 눈부시게 발전하여 임상에 적용되기 시작하면서 만성장기부전 환자에게 새로운 희망이 되고 있습니다.한편에선 장기를 얻기 위해 유전자 조작 동물을 이용하는 것이 비윤리적이라는 비판도 많이 있습니다. 이러한 이종장기이식에 대한 연구와 발전은 공여 장기의 절대적 부족현상에서 출발한다고 할 수 있습니다.이전 칼럼에서 언급한 2021년 보건복지부가 발표한 “장기인체조직 기증 활성화 기본계획”도 장기의 절대적 부족을 해결하고자 다음과 같은 배경에서 출발했습니다.“1999년 장기이식법이 제정된 이후, 정부와 유관기관은 공공재로서 장기 등에 대한 인식 확립, 공정하게 장기이식을 받을 수 있도록 분배 기반을 마련해 왔습니다. 또한, 2017년에는 비급여로 수혜자가 부담하던 장기이식 비용을 건강보험 적용을 통해 환자 부담을 경감하는 등 지원정책을 펼쳐왔습니다. 그러나 고령화, 만성질환 증가 등으로 장기이식이 필요한 환자 수는 지속 증가하는 반면, 장기기증에 대한 국민 공감대 형성 등은 그 추세를 따라오지 못하여 뇌사기증이 부족하게 되었고, 이에 따라 수요와 공급 간 불균형이 심화되어 정부 차원의 종합적인 지원방안을 마련하게 되었다는 것입니다.”이는 올바른 방향이고, 필수적인 조치입니다. 또한, 공정한 장기 분배 기반을 마련하기 위하여 의학계 내에서도 많은 노력이 있어 왔습니다. 대표적인 것이 2008년 세계이식학회와 세계신장학회가 주관한 이스탄불선언입니다.  이스탄불선언의 핵심내용은 다음과 같습니다. 1) 모든 나라는 장기기증 및 이식을 관리하는 법적이고 전문적인 시스템을 갖춰야하며, 이 시스템은 기증자와 수혜자의 안전을 담보하고 국제적 기준을 준수하며 비윤리적 행위를 금지하는 투명한 규제, 감독체계를 포함해야 한다. 2) 각국은 장기 부전을 예방하는 프로그램을 실행하고, 각 국가의 국민 내에서 또는 지역적 협력을 통해 지역 거주자들의 이식 요구를 적절히 맞출 수 있도록 장기를 제공하는 공정한 프로그램을 담보하도록 노력해야 한다. 3) 뇌사자 장기기증은 각국이 필요로 하는 범위 내에서 신장뿐만 아니라 다른 장기에 있어서도 최대화 되어야 한다. 뇌사자 장기이식을 시작하고 증대시키려는 노력은 생체 기증자의 부담을 최소화하기 위해 필수적이다. 4) 현재 뇌사자 장기이식의 충분한 증가를 방해하는 오해, 의혹과 같은 여러 장벽들을 다루는 교육 프로그램을 운영해야 한다.  하지만 장기이식 대기자 수와 뇌사자 장기기증자 수의 괴리는 매우 크기 때문에 공정한 분배와 뇌사기증자 증대 노력, 인식개선 교육 프로그램만으로는 해결하기 어려운 점이 많습니다. 그렇다면, 절대적인 장기기증 부족에 대한 의학적인 노력은 무엇이 있어 왔고 발전해 왔는지 이종이식을 포함하여 알아보겠습니다.첫 번째는 교환이식(Donor exchange program)입니다. 교환이식 프로그램은 선정된 장기기증자와 수여자 간 혈액형 및 적합성이 다르거나 이식가능 여부를 판정하는 중요한 검사인 림프구 교차 검사에서 양성판정으로 이식이 불가능한 경우에 같은 처지의 이식 대기자 가족 또는 타 의료기관에 등록된 이식 대기자 정보와 대조하여 이식을 연결하는 매칭 프로그램입니다. 프로그램이 활성화되면 이식을 준비하는 커플 간에 공여자를 서로 바꾸는 2쌍의 교환이식은 물론 3각, 4각 릴레이 교환 장기이식도 가능하다는 것입니다.두 번째는 혈액형이 서로 맞지 않는 공여자와 수혜자 간의 이식, 즉 ‘혈액형 불일치 이식’을 통한 생체 공여자 확대입니다. 신장이식의 경우로 살펴보면, 혈액형 불일치 신장이식이 성공하기 위해서는 이식 전에 항 ABO 항체를 효과적으로 제거하는 과정이 필수적입니다. 혈액형이 서로 다른 사람 간에 수혈이 이뤄져서는 안 되는 이유는 항 ABO 항체가 적혈구 표면의 ABO 항원과 반응해 적혈구를 파괴하는 용혈 현상을 일으키기 때문인데, 마찬가지로 항 ABO 항체가 이식 받은 콩팥의 혈관 내피세포와 세뇨관 세포 표면에서 ABO 항원과 반응해 이식 받은 콩팥을 손상시키는 항체 매개성 거부반응을 일으킬 수 있습니다. 따라서 혈액형 불일치 신장이식 시행 전에 항 ABO 항체를 측정한 후 이식이 가능한 수준까지 제거하는 것이 필수적인 절차이고, 항체를 제거하기 위한 전 처치 요법으로 혈액 중 이미 존재하는 항체를 제거하는 혈장 반출술(Plasmapheresis)과 항체생산 면역세포의 효과적인 파괴를 통해 추후 항체의 생산을 억제하기 위한 목적으로 리툭시맙(Rituximab)이라는 약제를 투여하는 방법으로 획기적인 발전을 이뤄왔습니다.국립 장기조직혈액관리원의 통계자료에 따르면 2019년 시행된 생체 신장이식 1499례 중 30%에 이르는 440례의 이식이 혈액형 불일치 이식으로 이뤄졌습니다. 이는 과거 혈액형이 일치하는 공여자가 없어 이식을 받지 못했던 환자들에게 이식의 기회가 될 수 있는 중요한 방법으로 자리 잡았음을 의미합니다.세 번째는 순환 정지 후 장기기증, 즉 DCD(Donation after Cardiac Death)입니다. 이는 뇌사를 죽음으로 인정하여 이루어지는 장기기증과 다르게 심장사 후에 진행됩니다. 심장사 후 장기기증은 뇌사 후 장기기증보다 더 촌각을 다투기 때문에, 사망선언을 어떻게, 어느 곳에서, 어느 의사가 할지 결정하는 것부터, 장기기증을 위한 수술 준비까지의 절차에 대한 의학적, 법적, 사회적 합의가 필요합니다. 이 모든 과정은 신중한 조정과 협력이 필요하겠습니다.마지막으로 앞에서 살펴본 이종장기이식입니다. 이종장기이식은 서로 다른 종간의 이식을 말하고, 사람 간의 동종이식과는 전혀 다른 해결해야 할 점들이 많이 있었지만, 조금씩 그 장애를 잘 극복하고 있는 상황입니다.이처럼 다양한 의학적 노력이 진행되고 있지만, 장기기증과 이식의 문제를 완전히 해결하기 위해서는 지속적인 연구와 협력, 그리고 국민의 인식 개선이 필수적입니다. 이 모든 노력이 장기이식을 필요로 하는 많은 환자들에게 새로운 기회를 충분히 제공할 수 있기를 희망하겠습니다.

메디칼타임즈=최선 기자세계보건기구(WHO)가 B형 간염(HBV)에 대한 전략을 수정했다.치료가 필요하다고 판단되는 의학적 기준을 대폭 완화해 치료의 문턱을 낮춘 것. 즉 치료자를 늘리지 않고선 간염의 종식은 불가능하다는 인식이다.B형 간염은 백신 및 국가예방접종사업으로 예방이 가능할 뿐만 아니라, 발생 후에도 항바이러스제 복용으로 합병증을 줄일 수 있지만 환자의 증가세에는 제동이 걸리지 않는 상황.각국 정부, 학계의 노력에도 불구하고 우리나라에서도 매년 환자가 증가하고 있으며, 2021년 기준 약 50만명이 만성 B형 간염 환자로 10년 전 대비 57.5% 증가했다.일본 교토에서 열린 2024 아시아태평양간질환연구회의(APASL)에서 공개된 WHO의 만성 B형 간염(HBV) 감염의 예방, 진단 및 치료에 관한 개정 지침을 정리했다.■WHO 인식 변화…'치료 환자 수'에 초점이번 지침은 2015년 만성 B형 간염 진단자의 치료 지침과 2017년 B·C형 간염 가이드라인의 HBV 관련 우선순위에 최신 근거를 반영한 것으로 검사 및 치료 접근성을 높이기 위해 치료 자격 확대에 초점을 맞추고 있다.치료가 필요한 유의미한 섬유증 및 HBV DNA 수치 기준을 대폭 완화한 만큼 현행 8~15%에 그치는 치료 가능 대상자가 최대 50% 이상으로 늘어날 수 있을 전망이다.WHO는 만성 B형 간염자 중 치료 대상자를 늘리기 위해 가족력 등 대폭 완화된 기준을 제공했다.HBV의 주요 감염 경로는 주산기감염(감염된 모체로부터의 감염), 오염된 혈액이나 체액에 의한 피부 및 점막을 통한 감염(수혈, 오염된 주사기에 찔리는 것, 혈액 투석, 침습적 검사나 시술 등), 성 접촉 등이 있지만 만성 B형 간염의 전 세계적인 부담의 대부분은 출생 직후 또는 모체 간 전염으로 발생한다.출생 이후 시기 적절한 B형 간염 접종 전략이 시행되며 모체 간 전염 감소에 상당한 진전이 있었지만 전 세계의 출생 후 예방접종 보장률은 절반에 그치고 특히 아프리카 지역은 20% 미만에 그치는 것으로 추산된다.WHO는 2024년 지침을 통해 HBV의 모체 간 전염을 예방하기 위해 치료 기준을 간소화하고 임산부의 항바이러스 예방 자격을 확대하는 등 총 11개의 항목을 제시했다.이어 임상 현장에서의 DNA 검사가 어려운 환경을 감안, 대안 성격의 검사를 제시하고 HBV 관련 질병 및 사망률의 주요 원인인 델타 병원체를 가진 동시 감염 검사 대상자 기준을 늘리는 등의 방안을 해결책으로 제시했다.■무엇이 바뀌었나…치료 적격자 50% 이상 확대 전망WHO는 각 항목마다 체계적인 검토 및 메타 분석 및 비용-효과성 분석을 수행해 권고 등급을 결정했다.2024년 지침의 주요 변화는 HBV 감염 산모에서 아이로의 전염을 예방하기 위해 임산부의 항바이러스 치료 등을 포함한 치료 적격성 확대, B형 간염 환자 중 치료가 필요한 대상자 기준 완화 등으로 요약된다.WHO는 만성 B형 간염자 중 치료 대상자를 늘리기 위해 네 가지 기준을 제공했다.먼저 HBV DNA 또는 ALT 수준에 관계없이 F2 이상 유의미한 섬유증(APRI 점수 0.5 초과 또는 순간탄성측정법 7KPa 초과)이 있는 모든 사람을 치료 대상으로 제시했다(권고 등급 강함, 근거 수준 중간. 섬유증 F4의 경우 APRI 1.0 초과 또는 순간탄성측정법 12.5 초과).이 권장 사항을 통해 B형 간염 항원검사(HBsAg) 양성인의 약 20~25%를 치료할 수 있다는 게 WHO의 판단.한편 치료가 필요한 HBV DNA 검사 수치도 대폭 하향 조정됐다.간세포 파괴 측정 지표인 혈중 ALT가 정상 상한치를 넘어서면서 HBV DNA 값이 2000 IU/mL 초과인 경우 모두 치료 대상이 됐다(권고 등급 강함, 증거 수준 높음). 이전의 치료 대상 기준값인 2만 IU/mL에서 1/10 수준으로 기준을 완화한 것.국내 만성 B형 간염 현황(대한간학회 만성 B형 간염 팩트시트 2023년 캡쳐).WHO는 기준 완화를 통해 HBsAg 양성인의 약 20~35%를 치료 대상자로 늘릴 수 있을 것으로 전망했다.HIV나 C형 간염, D형 간염과 같은 동시 간염자뿐 아니라 간암/간경변 가족력, 장기 스테로이드 사용 및 장기/줄기세포 이식으로 면역 억제가 필요한 사람, 당뇨병 또는 지방간질환과 같은 합병증을 가진 사람, HBV DNA 수치나 ALT 수준에 관계없이 사구체신염이나 혈관염을 가진 사람도 모두 치료 대상자 목록에 들어갔다(권고 등급 강함, 증거 수준 중간).이들은 HBsAg 양성인의 약 5~8%를 차지하고 있어 앞서 언급된 치료 대상 확대자를 모두 포함하면 최소 50% 이상이 치료 적격 대상자가 될 수 있다.기존의 엄격했던 기준에 부합하는 치료 적격자는 8~15%에 불과했다는 점을 감안하면, WHO는 B형 간염 종식이 '치료자 확대'에 달려있다고 본 셈.항바이러스 요법으로는 테노포비르 디소프록실 푸마르산염(TDF) 또는 엔테카비르(ETV)를 1차 요법으로 사용하라는 2015년의 기존 지침이 그대로 유지됐다.다만 새로운 지침은 테노포비르 단독요법이 어렵지만 기존의 항레트로바이러스약제를 저렴한 비용으로 접근 가능할 경우 대체 요법으로 테노포비르+라미부딘 또는 테노포비르+엠트리시타빈의 이중요법이 사용 가능하다고 제시했다.HBV의 주요 감염 경로는 감염된 산모의 혈액이나 체액을 통해 바이러스가 신생아로 전파되는 '주산기 감염'이라는 점에서 WHO는 모자간 감염 예방에도 무게를 실어줬다.HBsAg 양성이면서 HBV DNA 수준이 20만 IU/mL 이상 또는 HBeAg 양성인 임산부에게는 TDF 요법이 권장(권고 등급 강함, 증거 수준 중간)되고, HBV DNA나 HBeAg 검사를 모두 이용할 수 없는 환경에서는 DNA 수치 확인이 없어도 HBV 양성이면 TDF 요법을 사용토록 했다(권고 등급 강함, 증거 수준 중간).이어 WHO는 모든 신생아는 출생 시 접종을 포함해 최소한 3번의 B형 간염 예방 접종이 이뤄져야 한다고 제시했다.■엄격한 국내 치료 기준, WHO 기준 따라갈까WHO의 신규 지침은 공신력을 갖춘 국제 가이드라인이지만 각 국가별 보건의료환경, 의료 자원, 감염예방 전략 등에서 차이가 있기 때문에 일괄적으로 반영되는 구조는 아니다.다만 WHO가 간염 종식을 위해서는 세세한 치료 전략 수립보다는 치료 적격 환자 수 확대가 필요하다고 인식을 바꾼 만큼 다양한 학회들도 이를 반영할 것으로 전망된다.대한간학회의 2022년 진료 지침. WHO 개정 지침 대비 치료 대상자 기준이 상대적으로 엄격하다. 대한간학회의 2022년 만성 B형 간염 진료 지침은 면역관용기를 HBV DNA 1000만 IU/mL 이상으로, HBeAg 양성 면역활동기를 HBV DNA 2만 IU/mL 이상으로 규정하고 있다.항바이러스 치료가 필요한 대상자는 HBV DNA 2만 IU/mL 이상인 HBeAg 양성 간염 또는 HBV DNA 2000 IU/mL 이상인 HBeAg 음성 간염의 경우, ALT가 정상 상한치의 2배 이상인 경우다.HBV DNA 2000 IU/mL 이상인 HBeAg 음성 간염의 경우에는 ALT가 정상 상한치 이내이면, 추적 관찰하거나 염증 및 섬유화 정도를 간생검이나 비침습적 방법으로 확인해 치료 여부를 결정할 수 있도록 했다.만성 B형 간염 환자이면서 간 관련 가족력만 있어도 치료 대상자로 본 WHO의 개정 지침에 비춰보면 국내 기준이 상대적으로 엄격해 치료 적격자를 늘리기 쉽지 않다는 판단이 가능하다.아시아태평양간질환연구회의(APASL)에 참석한 대한간암학회 관계자는 "예전 WHO의 지침에서는 환자 커버리지가 8~15%에 불과했다"며 "반면 이번 신규 업데이트를 통해 대상자가 50%에서 많게는 60%까지 늘어날 것으로 본다"고 밝혔다.그는 "HBV DNA 기준치를 대폭 완화했지만 여전히 ALT 수치는 정상 상한치 이상을 제시한 부분은 아쉬움이 남는다"며 "그럼에도 불구하고 개정 가이드라인 적용 시 더 많은 환자들이 치료를 받을 수 있어 질병으로 인한 부담이 줄어들 것으로 본다"고 밝혔다.그는 "DNA 테스트가 어려운 나라들의 상황을 고려해 DNA 대체 검사법을 제시한 부분도 흥미롭다"며 "치료 환자 확대가 간염 종식에 중요하다는 인식을 반영해 국내 치료 환경도 개선되길 희망한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자최근 신장 전문의 협진에 대한 권고가 강화되고 있는 가운데 이를 뒷받침하는 연구 결과가 나왔다.새 연구에선 알부민뇨 수치가 정상 범위(30 mg/g 미만)인 사람들도 만성 신장 질환(CKD) 발생 위험을 등한시하기 어렵다는 결론에 이르렀다.알부민뇨 수치가 0에서 증가함에 따라 선형적으로 CKD 위험이 커져 15~30 mg/g 범위의 정상인도 누적 발생률이 약 20%에 달한 것.미국 보스턴 메디컬센터 신장학과 아시쉬 베르마 등 연구진이 진행한 정상 알부민뇨를 가진 사람들의 CKD 위험 연구 결과가 미국내과학회 저널에 2일 게재됐다(doi.org/10.7326/M23-2814).알부민과 같은 혈액 단백질은 신장에서 걸러져 소변으로 배출되지 않지만 신장이 손상되거나 기능이 떨어지면 그에 비례해 소변으로 배출되는 양이 증가한다.하루에 30mg 미만의 알부민이 소변으로 배출되는 것은 정상 범주로, 30 이상부터 300 미만까지는 미세알부민뇨증으로 분류한다.대한신장학회는 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화한 바 있다.대한신장학회는 당뇨병을 가진 고위험군의 경우 30 미만까지는 정상-경도로 판단하지만 30~299은 중등도로, 300 이상은 고도로 평가해 신장 전문가에 대한 협진 의뢰 대상자로 판단하고 있다.국제신장병가이드라인기구(KDIGO)이 2012년 권고한 신장전문의 협진 시기는 GFR 30 미만, 알부민뇨가 300 이상인 경우로 했지만 2022년 미국당뇨병협회(ADA)는 GFR이 30~45, 알부민뇨 30~300 이면 협진 의뢰할 것을 권고하는 등 신장 전문가에 대한 협진 기준이 확대되는 추세다.연구진은 추정 사구체 여과율(eGFR) 20~70 mL/min/1.73 m2 및 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR)이 30 mg/g 미만인 참가자를 대상으로 정상 범위에서의 알부민뇨 변화가 향후 CKD 누적 발생률에 영향을 미치는지 확인하기 위한 코호트 분석에 착수했다.9.8년의 평균 추적 관찰 기간 동안 총 1629명의 참가자 중 182명이 CKD를 경험했다.10년 조정 누적 발생률은 각각 0~5mg/g 미만일 때 8.7%, 5~15mg/g 미만일 때 11.5%, 15mg/g 이상에서 19.5%로 나타났다.알부민뇨 15mg/g 이상인 사람과 UACR 5~15mg/g 미만 및 0~5mg/g 미만인 사람을 비교했을 때 절대 위험 차이는 각각 7.9%, 10.7%로 나타났다.10년 조정 누적 발병률은 기준 알부민뇨 수준에 따라 선형적으로 증가해 정상 범주에 속하는 15~30 mg/g도 CKD 누적 발생률이 약 20%에 달한 만큼 안심하기는 이르다는 것.연구진은 "알부민뇨가 30 mg/g 이상 상승할 때 CKD 위험이 크게 증가한다는 기존의 권고는 임상의들을 오도할 수 있다"며 "이번 연구는 30 mg/g 미만의 고수준의 알부민뇨가 여전히 CKD 진행 및 그에 따른 CKD 환자의 신부전에 대한 위험을 상당히 증가시킨다는 것을 보여준다"고 강조했다.이와 관련 신장학회 관계자는 "알부민뇨 등에서 이상조짐을 보일 때면 이미 늦은 경우가 많다"며 "실제로 초기 신장환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 때 예후가 개선된다는 근거가 쌓이고 있다"고 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자치료 저항성 고혈압 환자를 치료하기 위한 최초의 엔도텔린 수용체 길항제 기전의 치료제가 승인됐다.현지시간 20일 미국 FDA는 다른 항고혈압제와의 병용요법으로 치료 저항성 고혈압을 치료하도록 아프로시텐탄(상품명 트라이비오 Tryvio)을 승인했다.이돌시아(Idorsia)가 개발한 아프로시텐탄은 약 40년 만에 승인을 받은 새로운 치료 경로를 통해 작용하는 엔도텔린 수용체 길항제로 권장용량은 12.5mg을 1일 1회, 식사와 관계없이 경구투여할 수 있다.아프로시텐탄은 40년만에 등장한 새로운 기전의 고혈압 약제로 관심을 받고 있다.아프로시텐탄의 효능과 안전성은 최소 3가지 항고혈압제를 처방받은 수축기 혈압 140mmHg 이상의 성인 730명을 대상으로 한 3상 PRECISION 임상에서 입증됐다.730명의 환자는 초기 4주간의 이중 맹검 치료 기간(파트 1) 동안 1일 1회 아프로시텐탄 12.5mg, 25mg 또는  위약을 무작위로 투여 받았다.4주 후에 모든 환자는 단일 맹검 치료 기간(파트 2)에 들어가 32주 동안 1일 1회 아프로시텐탄 25mg을 투여받았다.32주 말에 환자들은 12주간의 휴지기를 갖고 다시 아프로시텐탄 25mg 또는 위약을 1일 1회 투여하도록 다시 무작위 배정됐다(파트 3).1차 평가변수는 파트 1 동안 기준선에서 4주차까지 SBP(SiSBP)의 변화였으며, 이는 uAOBP(무인 자동화 사무실 혈압)를 통해 측정했고, 2차 평가변수는 36~40주차까지 uAOBP를 통해 측정된 SiSBP의 변화였다.분석 결과 아프로시텐탄의 매일 12.5mg 투약은 4주차에 혈압을 낮추는 데 있어 내약성이 좋고 위약에 비해 통계적으로 우수했으며 40주차에 효과가 지속됐다.하위 그룹 분석에서도 아프로시텐탄의 혈압 강하 효과는 연령, 성별, 인종, 체질량 지수, 기본 추정 사구체 여과율, 기본 소변 알부민 대 크레아티닌 비율 및 당뇨병 병력 등의 변수에서도 일관된 효과가 나타났다.이와 관련 이돌시아 최고 과학 책임자인 마틴 클로젤(Martine Clozel)은 "엔도텔린 분야에서 30년 넘게 연구한 끝에 여러 심혈관 질환의 치료 패러다임에 변화를 가져올 수 있었다"며 "트라이비오 승인은 고혈압을 넘어 다른 적응증에 대한 적용 시도 등 새로운 연구를 예고한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자국내 허가 이후 2년여 만에 임상현장에 출시된 만성 신장병 치료제 케렌디아(피네레논).2형 당뇨병 동만 만성 신장병 치료제인 만큼 신장 및 내분비 계열 내과 중심의 기대감이 어느 때보다 높은 모습이다.만성 신장병 치료제 케렌디아의 임상적 가치를 논하는 자리가 마련됐다.대한당뇨병학회 이용호 총무이사(세브란스병원 내분비내과) 및 대한신장학회 김성균 총무이사(한림대성심병원 신장내과)는 15일 바이엘 코리아가 마련한 행사에 참석해 케렌디아의 임상적 가치를 강조했다.복지부 고시에 따르면, 케렌디아는 2형 당뇨병이 있는 만성 신장병 성인 환자로서, 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신(Angiotensin) II 수용체 차단제를 최대허용(내약) 용량으로 4주 이상 안정적으로 투여하고 있음에도 불구하고 ▲uACR(urine albumin/creatinine ratio, 소변알부민대크레아티닌비율) > 300mg/g 또는 요 시험지봉 검사(urine dipstick test) 양성(1+이상)이며 ▲추정 사구체 여과율(eGFR)이 25≤eGFR<75mL/min/1.73m2인 경우 표준요법(ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제)과의 병용 투여 시 건강보험 급여가 적용된다.다만 지속적인 증상을 보이는 만성 심부전 환자(NYHA class II~IV)는 제외하며, eGFR이 15mL/min/1.73m2미만으로 감소하는 경우 투약을 중단해야 한다.이 가운데 당뇨병학회 이용호 총무이사는 말기 신장병의 원인 중 당뇨병이 가장 높은 비율(38.6%)을 차지하고 있다고 강조했다. 다시 말해, 당뇨병 때문에 투석을 하게 되지만 현재까지 국내 임상현장에서 활용할 만한 '무기'가 적었다는 평가다.당뇨병학회 이용호 총무이사는 "그동안 혈압을 조절해 신장의 부담을 줄여주기 위한 약제 및 혈당 조절을 위한 GLP-1 및 SGLT-2 억제제 등을 활용해 왔다"며 "케렌디아는 새로운 기전으로 신장 염증과 섬유화를 억제해 그동안 혈압약과 SGLT-2 억제제 치료에도 잔존하는 2형 당뇨병 동반 만성신장병 진행 위험을 줄이고 치료의 패러다임을 바꿀 것"이라고 기대했다.그렇다면 신장내과에서 바라 본 케렌디아의 임상적 장점은 무엇일까.신장학회 김성균 총무이사는 환자 입장에서 케렌디아의 만성 신장병 진행 억제 효과 및 심혈관계 혜택을 주목했다. 이 과정에서 김성균 교수는 케렌디아 허가 및 급여 근거가 된 FIDELITY-DKD를 언급했다.해당 연구는 48개국 내 1만 3171명의 성인 2형 당뇨병을 동반한 넓은 스펙트럼의 만성 신장병 환자군을 대상으로 진행됐다.김성균 교수는 "만성신장병 1~4단계까지 넓은 범위의 환자가 포함된 FIDELITY-DKD 연구에서 케렌디아는 위약대비 신장 복합 평가 변수에 대한 위험을 23% 감소, 심혈관계 복합 평가변수에 대한 위험도 14% 감소시켰다"며 "만성 신장병 진행 억제효과 및 심혈관계 혜택을 확인했다"고 설명했다.그는 "GLP-1 및 SGLT-2 억제제 치료 유무와 관계없이 일관된 결과를 보였다"며 "SGLT-2 억제제와 케렌디아는 기전이 다른데 분명히 병용했을 때 이점은 있을 것으로 예상한다. 관련 연구가 진행 중인데 2~3년 후면 나올 것으로 예상되는데 효과적일 것"이라고 내다봤다.

메디칼타임즈=문성호 기자바이엘 코리아는 자사의 2형 당뇨병 동반 만성 신장병 치료제 케렌디아(피네레논)가 내달 1일부터 건강보험 급여를 적용 받아 국내 출시한다고 30일 밝혔다.바이엘 코리아 2형 당뇨병 동반 만성 신장병 치료제 케렌디아케렌디아는 최초의 무기질 코르티코이드 수용체의 비스테로이드성 선택적 길항제로, 2형 당뇨병을 동반한 성인 만성 신장병 환자에서 신장의 염증 및 섬유화를 억제하는 새로운 기전의 치료제다.보건복지부 고시에 따르면, 케렌디아는 2형 당뇨병이 있는 만성 신장병 성인 환자로서, 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신(Angiotensin) II 수용체 차단제를 최대허용(내약) 용량으로 4주 이상 안정적으로 투여하고 있음에도 불구하고 ▲uACR > 300mg/g 또는 요 시험지봉 검사(urine dipstick test) 양성(1+ 이상)이며 ▲추정 사구체 여과율(eGFR)이 25≤eGFR<75mL/min/1.73m2인 경우 표준요법(ACE 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제)과의 병용 투여시 건강보험급여가 적용된다. 다만 지속적인 증상을 보이는 만성 심부전 환자(NYHA class II~IV)는 제외하며, eGFR이 15mL/min/1.73m2미만으로 감소하는 경우 투약을 중단해야 한다.이번 케렌디아의 보험 급여 적용은 2형 당뇨병 동반 만성 신장병 환자 대상의 FIDELIO-DKD 연구와 FIGARO-DKD 연구에서 확인된 신장기능 손상 억제 및 심혈관 혜택, 안전성을 근거로 이뤄졌다.FIDELIO-DKD 연구결과에 따르면, 케렌디아는 1차 복합 평가 변수인 말기신부전, 최소 4 주 이상 베이스라인 대비 eGFR의 40% 이상 지속적 감소, 신장 원인으로 인한 사망을 위약 대비 약 18% 유의하게 감소시켜 만성 신장병 진행의 억제 효과를 나타냈다. 주요 2차 평가 변수인 심혈관계 원인으로 인한 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원 위험은 위약 대비 약 14% 유의하게 감소시켜 심혈관 사건에 대한 위험 감소 혜택까지 확인됐다. 또한, 만성 신장병 1-2기 환자가 포함된 FIGARO-DKD 연구에서도 1차 심혈관 복합 평가 변수에서 위약 대비 유의한 효과를 나타냈다.부천세종병원 내분비내과 김종화 진료과장은 "지금까지 2형 당뇨병에서 만성 신장병이 악화되는 3가지 원인 중 혈역학적 변화와 대사적 이상을 표적하는 치료제만 존재했으나, 케렌디아의 등장으로 신장의 염증과 섬유화를 억제하는 치료가 가능해졌다"며 "케렌디아는 만성 신장병 치료제 옵션이 부족했던 상황에서 기존 치료제로는 해결하지 못했던 신장의 염증과 섬유화를 억제하는 새로운 기전으로 상당히 의미가 있는 치료제"라고 평가했다.한편, 케렌디아는 2022년 5월, 식품의약품안전처로부터 2형 당뇨병이 있는 만성 신장병 성인 환자에서 eGFR의 지속적인 감소, 말기 신장병에 도달, 심혈관계 질환으로 인한 사망, 비치명적 심근경색 및 심부전으로 인한 입원의 위험 감소를 위한 치료제로 국내 허가받은 바 있다.

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병이나 뇌졸중, 심근경색이 조기 치매 발병 위험 인자라는 사실이 알려진 가운데 추가로 비타민 D 결핍 및 염증 수치 상승, 사회적 고립 등도 위험을 증가시킨다는 연구 결과가 나왔다.네덜란드 마스트리히트대 정신건강의학과 스티비 헨드릭스 교수 등이 진행한 조기 치매의 위험 요인 분석 결과가 국제학술지 JAMA Neurology에 26일 게재됐다(doi:10.1001/jamaneurol.2023.4929).선행 연구에서 당뇨병, 뇌졸중, 심장병, 우울증 등의 인자가 치매의 조기 발병을 유도하는 위험 요인으로 밝혀진 바 있다.흔히 알려진 당뇨병, 뇌졸중 외에도 비타민 D 결핍, 염증 수치 등도 조기 치매 발병 위험을 높이는 요소라는 사실이 새롭게 밝혀졌다.연구진은 이외에도 수정 가능한 잠재적 치매 유발 위험 요소가 있는지 확인하기 위해 35만 6052명의 데이터를 사용한 대규모 코호트 분석 작업에 착수했다.전향적 코호트 연구는 영국 바이오뱅크 데이터를 사용했으며, 65세 이상 참가자와 초기 치매 환자를 제외한 참가자들은 2006년부터 2010년 사이 기준 평가와 2021년 3월 31일까지의 추적 조사를 거쳤다.연구원들은 조기 치매 위험 요인에 대한 체계적 검토를 통해 총 39개의 잠재적 위험 요인을 식별했는데 여기에는 교육이나 사회경제적 지위와 같은 사회인구학적 요인, 유전 요인, 신체활동이나 음주, 흡연과 같은 생활 방식, 미세먼지 등의 환경 요인, 혈액 표지 인자인 비타민 D 수치 및 염증 수치를 확인하는 C-반응 단백질(CRP) 수치, 추정 사구체여과율, 알부민뇨 등의 요소들이 포함됐다.병원 입원 환자 등록부 또는 사망 등록부로부터 모든 원인의 치매 발병 사례를 확인한 결과 평균 8.12년의 추적 기간 동안 485건의 조기 치매 사건이 발생했다(10만 명당 16.8건 발생률).Cox 비례 위험 회귀 분석을 사용해 각 위험 요인과 조기 치매 발생 간의 연관성을 조사한 결과 뇌졸중(HR 2.07), 심장 질환(HR 1.61), 당뇨병(HR 1.65) 및 우울증(HR 3.25)과 같은 전통적인 요인뿐만 아니라 10ng/mL 미만의 비타민 D 결핍도 발병 위험을 1.6배 가량 높인 것으로 나타났다(HR 1.59).이외에도 1mg/dL을 초과하는 높은 염증 수치(CRP 수치) 1.54배, 사회적 고립 1.53배, 낮은 사회경제적 지위 1.82배, 아포지단백 E ε4 대립유전자 보유 1.87배, 기립성 저혈압 4.20배, 청각 장애 1.56배의 위험도 상승이 관찰됐다.당뇨병이 있는 남성은 당뇨병이 없는 남성보다 조기 치매 위험이 높았지만 여성의 경우 당뇨병과 관련이 없었고, 염증 수치가 높은 여성은 낮은 여성보다 조기 치매 위험이 더 높았지만 남성의 경우는 이와 관련이 없었다.스티비 헨드릭스 교수는 "이 연구에서 대부분 수정 가능한 여러 요인이 조기 치매의 위험 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다"며 "따라서 이러한 수정 가능한 위험 요소는 향후 치매 예방 계획에 통합돼 치료 가능성을 높여야 한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자가톨릭대학교 은평성모병원(병원장 배시현)이 뇌사자 신장 로봇이식과 생체 신장 로봇이식을 모두 시행한 국내 최초의 의료기관에 이름을 올리며 장기이식 분야에서 새로운 지평을 열어가고 있다.은평성모병원 '김수환 추기경 기념' 장기이식병원 신췌장이식팀은 지난해 하반기 2차례의 뇌사자 신장 로봇이식을 시행한데 이어, 최근(2023.11.29일) 40대 딸이 기증한 생체 신장을 로봇수술을 통해 60대 엄마에게 이식하는데 성공했다.만성신장질환과 당뇨병으로 2020년 은평성모병원을 찾았던 환자는 2023년 초 혈액투석을 시작하며 힘든 시간을 보냈으나 기증에 적극적으로 나선 딸의 신장을 로봇수술로 이식받아 안정을 되찾았다.가톨릭대학교 은평성모병원 혈관이식외과 황정기 교수가 생체 신장 로봇이식술을 집도하고 있다. 이날 수술에서 이식팀은 약 6cm 크기의 하복부 최소 절개창을 이용해 기증자의 신장을 복강 내로 넣고, 로봇 팔이 들어갈 수 있는 1cm 내외의 작은 구멍 4개를 통해 정교하게 혈관을 문합했다.이식 후 의료진의 적극적인 관리로 빠르게 회복한 환자는 수술 2주 만에 퇴원했으며, 현재 정기적인 외래 추적관찰을 통해 건강을 유지하고 있다.은평성모병원 신췌장이식팀은 이번 생체 신장 로봇이식에 앞서 지난 2023년 7월 국내에서는 처음으로 뇌사자 신장 로봇이식에 성공한 바 있다.의료진은 당시 만성사구체신염으로 9년간 투병 중이던 50대 여성에게 로봇수술로 뇌사자의 신장을 이식해 국내 의료 환경에서 뇌사자 기증 장기의 로봇이식이 충분히 가능하다는 점을 입증했다.이후에도 뇌사자 공여 이식에서 최소침습수술을 활발히 적용해 2023년 11월 두 번째 뇌사자 신장 로봇이식에 성공했으며, 이번 생체 신장 로봇이식 시행을 통해 뇌사자 장기 및 생체 장기를 아우르는 로봇이식 인프라를 확립했다.2019년 4월 진료를 시작한 은평성모병원은 개원 직후부터 장기이식 분야에 역량을 집중해 개원 100일 만에 5대 주요 장기이식(신장, 심장, 간, 췌장, 각막)에 성공했다.2021년에는 병원 내 병원인 '김수환 추기경 기념' 장기이식병원을 개원하고 초고난도 이식으로 분류되는 소장이식을 비롯해 신체 모든 장기에 대한 이식을 시행하며 성과를 쌓아가는 한편, 국내외 의료기관들과 협력을 확대하면서 로봇이식 시행에 필요한 기반을 다져왔다.최범순 신장내과 교수는 "장기이식은 수술 전 관리에서부터 일상생활 복귀 후 건강관리에 이르기까지 통합적이고 체계적인 협진이 필수적"이라며 "원활한 소통을 바탕으로 환자 돌봄에 힘써준 의료진과 빠르게 건강을 회복해준 기증자와 수혜자 모두에게 감사의 인사를 전한다"고 말했다.수술을 집도한 황정기 '김수환 추기경 기념' 장기이식병원장(혈관이식외과 교수)은 "우리나라 장기이식 술기는 이미 세계 최고 수준으로 인정받고 있고, 로봇이식 분야도 생체 공여자 이식에서 뇌사 공여자 이식으로 그 영역을 점차 넓혀가고 있다"면서 "로봇이식이 환자들의 치료성적 향상과 예후 개선 등에 실질적인 도움을 주는 방향으로 발전할 수 있도록 관련 인프라 구축에 보다 적극적으로 나서겠다"고 밝혔다.이어 "장기이식은 고귀한 생명나눔이자 사랑을 실천하는 가장 적극적인 방법"이라며 "의학적인 수준을 높이는 것뿐만 아니라 기증 문화 확산과 기증자 예우에 대한 정책 제안 등 장기이식 활성화를 위해 다양한 방면에서 모든 교직원이 함께 노력하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자지난 8월 유럽심장학회(ESC)가 진료 지침을 개정하고 제2형 당뇨병과 만성신장질환을 가진 환자에게 만성콩팥병 신약 피네레논(상품명 케렌디아)을 투약하라고 권고(Class 1A)하면서 임상 현장의 기대감이 커지고 있다.SGLT-2 억제제가 신장약으로 부상하고 있지만 체중 감소 특성상 모든 환자에게 적용 가능한 옵션은 아니기 때문.스피로노락톤과 같은 스테로이드 계열의 무기질코르티코이드 수용체 길항제(MRA)는 콩팥병 진행 억제 효과를 입증하지 못한 데다가 고칼륨혈증과 같은 부작용이 있어 새로운 대안이 필요하다는 게 그간 임상 현장의 반응이었다.최근 피네레논이 약가협상에 돌입, 이르면 내년 1월 건강보험 급여로 적용될 수 있다는 전망이 나오면서 현장의 기대감도 고조되고 있다. 피네레논은 콩팥병 진행을 억제하고 심혈관계 위험을 낮춰 말기 신장질환이 있거나 투석중인 환자를 제외하면 처방 폭이 넓어 신장 영역에서는 '신약 단비'로 표현될 정도.당뇨병 및 당뇨병성신증을 진료하는 의료진들이 피네레논에 주목하는 이유는 뭘까. 김난희 당뇨병성신증연구회 회장(고대안산병원 내분비내과)을 만나 그간 신장 치료에서의 미충족 수요 및 피네레논의 주요 임상 결과, 피네레논 허가 이후 처방 패턴 변화 등에 대해 물었다.2021년 기준 국내 당뇨병 환자가 600만명을 넘어섰다. 2012년 팩트시트를 발행했을 당시 2050년에 도달할 것으로 예측한 환자 수를 30년 앞당기면서 당뇨병 환자는 물론, 당뇨병으로 인해 발생하는 주요 합병증 관리에 비상등이 켜진 상황이다. 주로 당뇨병에서 기인하는 당뇨병성신증 대응에도 빨간불이 켜졌다.김난희 당뇨병성신증연구회 회장은 피네레논에 대한 강한 기대감을 내비쳤다.김난희 회장은 "미국신장환자등록시스템(United States Renal Data System, USRDS)의 2022년 연간 데이터 리포트에 따르면, 전 세계에서 우리나라가 당뇨병성신증 환자 증가 속도가 가장 빠른 것으로 나타났다"며 "원인은 여러가지가 있겠지만 우리나라의 고령화가 주 요인인 것으로 보인다"고 말했다.그는 "당뇨병 치료의 수준이 올라가면서 당뇨병 환자가 오래 살기 때문에 당뇨병성신증이 증가하는 것으로도 풀이할 수 있다"며 "과거에는 당뇨병성신증이 나타나기 전에 이미 다른 합병증으로 사망한 경우가 많았지만 이제는 평균 수명이 늘어난만큼 당뇨병성신증의 관리 문제가 부상하고 있다"고 지적했다.당뇨병 인구가 늘고 당뇨병성신증 환자가 늘어날수록 신장 기능 저해를 억제하는 기전의 치료제에 관심이 집중될 수밖에 없다.피네레논은 비스테로이드성 MRA로 무기질코르티코이드 수용체 과활성화를 억제해 염증·섬유화를 줄이고, 신장 손상을 예방한다. 임상에서 콩팥병 진행을 억제하고 심혈관계 위험도 저하를 입증해 말기 신장질환자나 투석중인 환자를 제외한 만성신장질환 및 제2형 당뇨병 치료에 사용될 수 있다.국내의 당뇨병성신증 진단 기준은 해외와 비슷하다. 문제는 그간 신장 영역에서 치료 옵션이 많지 않다는 점.김 회장은 "당뇨병성신증 진단 기준은 국내나 해외나 진단하는 기준은 같다"며 "알부민뇨가 있는지, 추정사구체여과율(eGFR)이 60 ml/min/1.73㎡ 이하로 떨어져 있는지를 보고 둘 중에 하나라도 있으면 신증이 있다고 정의하고 있다"고 설명했다.그는 "다만 진단 기준이 같다고 치료제 보험기준이나 처방 가능 치료제 현황이 같은 것은 아니"라며 "특히 해외에서 사용하고 있는 약제가 국내에서 출시가 늦어진다든지, 아니면 과도하게 낮은 약가 협상 때문에 국내 출시가 안되는 상황이 발생해 왔다는 점은 안타깝다"고 말했다.국내 당뇨병 급여 기준을 보면 메트포르민+설포닐유레아+DPP-4 억제제 조합에 SGLT-2 억제제가 추가됐다. 최근에서야 DPP-4 억제제+SGLT-2 억제제의 보험급여가 인정되면서 처방에 숨통이 틔였지만 해외 의료선진국 사정과 비교하면 뒤쳐졌다는 것. 당뇨병성신증 신약으로 주가를 높이고 있는 피네레논의 국내 출시도 늦은 감이 있다는 게 그의 판단이다.실제로 해외나 국내 가이드라인에서 피네레논이 반영되면서 전문가들 사이에서는 피네레논의 필요성에 대한 컨센서스는 이미 이뤄졌다는 평이다. 지난해 미국 당뇨병학회(ADA)가 피네레논을 당뇨병 치료 표준 지침에 포함시킨 데 이어 올해 ESC도 피네레논을 만성신장질환자의 주요 처방 옵션으로 제시한 것이 그 예다.김 회장은 "만성콩팥병 신약 피네레논이 임상에서 좋은 결과를 나타내 임상 현장에선 기대감이 크다"며 "FIDELIO-DKD 연구와 FIGARO-DKD 연구를 통합 분석한 FIDELITY 연구에서 보면 말기신부전 진행, 기저치 대비 eGFR 57%이상 지속적 감소, 또는 신장질환으로 인한 사망 등이 발생하기까지의 걸린 시간으로 구성된 신장 관련 복합 변수 발생 위험을 위약대비 23%감소시키며 신장 손상 억제 효과를 나타냈다"고 강조했다.그는 "심혈관계 복합 평가 변수에서 역시 위약 대비 14% 감소시켰으며, 심부전으로 인한 입원은 위약 대비 22% 유의하게 낮춘 것으로 나타났다"며 "이러한 효과는 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 수용체 작용제를 사용한 환자에서도 일관되게 나타나 향후 SGLT-2 억제제와의 병용 가능성도 있다"고 평가했다.그는 "특히 임상 현장에서 SGLT-2억제제를 쓰기가 어려운 환자들이 있다"며 "SGLT-2 억제제는 살이 빠지는 효과가 있기 때문에 워낙 체중이 덜 나가는 환자라든지 나이가 들어 체액량이 적은 사람들은 힘들어 한다"고 말했다.일반적인 당뇨병성신증 환자는 물론, 저체중 여성이나 소양증 때문에 SGLT-2 억제제를 쓰기 어려운 환자들에게는 피네레논이 적절한 대안이라는 것. 기존 약제로는 치료 목표에 도달하기 어려웠던 환자들에게도 피네레논 병용 효과를 기대해볼 수 있다.김난희 회장은 "유병률로 보면 당뇨병 환자 100명 중 1명이 투석이나 이식 등 신대체요법이 필요한 말기신부전으로 진행된다"며 "당뇨병성신증 진행은 환자마다 다르기 때문에 당뇨병을 진단받고 30~40년간 괜찮은 분이 있는가 하면 당뇨병을 진단받고 5년 이내에 만성신부전으로 가는 분들도 있다"고 말했다.그는 "따라서 만성신부전 진행 위험이 고위험군을 찾아내 초기부터 진행을 억제하는 약제를 투약하면 환자의 삶의 질은 물론 투석으로 인한 총 사회적 비용 절감에도 기여할 수 있을 것으로 본다"며 "그런 부분에서 피네레논의 역할이 있다"고 설명했다.그는 "당뇨병 치료는 평생 음식이나 생활습관을 조절해야 되기 때문에 상당히 지칠 수밖에 없다"며 "그나마 희망적인 것은 당화혈색소가 9% 이하로 안 떨어지던 분들이 최근 새로 나온 약제를 쓰면서 7%까지 떨어지는 경우를 꽤 보고 있다는 점"이라고 밝혔다.비만 신약이 체중 감소는 물론 심혈관계 사건 발생 위험 저감에 효과를 보이고 있고, 당뇨병성신증 신약도 추가되며 치료 여건이 개선됐다는 점에서 환자들에게 건강 수명 향상을 기대해 볼 수 있다는 것.김 회장은 "실제로 당뇨병 환자가 잘 치료하고 식단 관리 및 운동을 병행하면 건강수명이 길어지는 경우가 많다"며 "비만과 당뇨병성신증 영역에서 기대를 충족하는 좋은 약들이 나왔기 때문에 환자들에게 조금만 더 힘을 내시라고 말씀드리고 싶다"고 당부했다.그는 "신약들이 출시되면 여러 임상을 통해 해외에선 근거를 쌓고 지침에 반영하면서 앞서 나간다"며 "당뇨병성신증은 아시안인이 많은데 유전적인 요인이 분명이 있다고 보기 때문에 빠른 급여화로 피네레논 처방 환경이 조성된다면 연구회 차원에서 국내 임상을 주도, 우리나라만의 근거를 마련하고 싶다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자최근 당뇨병 환자 급증과 더불어 당뇨병으로 인해 촉발되는 당뇨병성신증(당뇨병콩팥병)이 늘어나고 있는 가운데 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR) 수치가 고위험군인 경우에도 적극적인 치료로 예후가 개선될 수 있다는 연구 결과가 나왔다.만성 신장병 신약 피네레논(상품명 케렌디아)을 투약한 결과 UACR을 줄이면 신부전, 신장 질환으로 인한 사망 위험이 최대 64% 떨어지는 등 제2형 당뇨병 환자의 신장 위험이 현저히 감소했다.미국 인디애나대 리처드 L. 루드부시 VA 메디컬센터 라지브 아가왈(Rajiv Agarwal) 등 연구진이 진행한 알부민뇨 감소에 따른 제2형 당뇨병 환자의 신장과 심장 기능 영향 연구 결과가 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine)에 5일 게재됐다(doi.org/10.7326/M23-1023).전 세계적으로 당뇨병 환자가 늘어나면서 당뇨병성신증과 같은 당뇨병으로 인한 합병증도 덩달아 증가 추세다. 올해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병 진료 지침을 제정한 것도 이같은 환자 증가 대비의 일환.바이엘이 개발한 만성콩팥병 신약 케렌디아. UACR 수치 상 고위험군에 해당하는 환자들에게서도 예후 개선 효과를 증명해 임상의들의 기대감을 충족했다는 평이다. 알부민뇨증은 소변에 단백질 알부민이 섞여 나오는 것으로 신장 기능이 원활하지 않을 때 알부민의 양이 증가한다. 보통 크레아티닌 1g당 알부민 30mg 미만까지는 정상 범위이지만 수치가 높아지면 신장 질환의 이상징후로 본다.비스테로이드성 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제인 피네레논은 만성 콩팥병(CKD)과 제2형 당뇨병(T2D) 환자에서 심혈관 및 신부전 결과를 감소시킨다.라지브 아가왈 교수는 피네레논이 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)을 낮추지만 UACR의 미세한 변화가 심혈관 및 신부전 결과에 어떤 영향을 미치는지 알려져있지 않다는 점에 착안, 피네레론 관련 두 개의 임상 3상을 사후 분석하는 방법으로 조사에 착수했다.만성 콩팥병과 제2형 당뇨병을 동반한 환자 1만 2512명(평균 UACR 514mg/g)을 위약군과 피네레논 투약군으로 나눠 복합 신장(신부전, 기준치 대비 추정 사구체 여과율이 57% 이상 감소 또는 신장 질환 사망) 및 심혈관(심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원) 결과를 비교했다.분석 결과 투약 4개월 시점에서 피네레논 투약군에서 3338명(53.2%)이, 위약군에서는 1684명(27.0%)이 UACR 30% 이상 감소를 나타냈다.피네레논 투약군의 UACR 감소 평균값은 33%, 위약군의 감소 평균값은 2.6%에 그쳤다.30%의 UACR 감소는 신부전, 사구체 여과율 및 신장 질환으로 인한 사망 측면에서의 위험을 64% 감소시켰다.이어 UACR을 30% 이상 줄이면 심혈관 질환 위험이 26% 감소하고 심혈관 질환 사망, 치명적이지 않은 경색 또는 뇌졸중, 심부전으로 입원하는 경우도 줄어들었다.라지브 아가왈 교수는 "이번 연구 결과 CKD 및 T2D 환자에서 피네레논 투약을 통한 알부민뇨 감소는 CKD 진행을 저지하는 큰 효과를 나타냈다"며 "조기 UACR 감소는 신장 및 심혈관 건강에 대한 가시적인 이점으로 이어질 수 있다"고 강조했다.이와 관련 김난희 대한당뇨병학회 교육이사는 "당뇨병성신증을 진료하는 임상의 입장에서 피네레논의 출시를 당연히 기대하고 있다"며 "FIDELITY 연구에서 보면 말기신부전 진행, 기저치 대비 eGFR 57%이상 지속적 감소, 또는 신장질환으로 인한 사망 등이 발생하기까지의 걸린 시간으로 구성된 신장 관련 복합 변수 발생 위험을 위약 대비 23% 감소시키며 신장손상 억제 효과를 나타냈다"고 강조했다.그는 "심혈관계 복합 평가 변수에서 역시 위약 대비 14% 감소시켰으며, 심부전으로 인한 입원은 위약 대비 22% 유의하게 낮췄다"며 "특히 SGLT-2 억제제가 신장약으로 부상하고 있지만 이를 쓰기가 어려운 환자들이 있어 이런 분들에게 피네레논은 적절한 대안이 될 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자다파글리플로진 투약 초기 추정 사구체 여과율(eGFR)의 하락이 발생할 수 있지만 이를 근거로 투약을 중단해서는 안 된다는 연구 결과가 나왔다.10% 이상의 eGFR의 하락은 빈번했지만 이들에서 신장 관련 부장용이 발생하지 않은 만큼 이에 대한 확대해석을 경계해야 한다는 것이다.다파글리플로진 성분 오리지널 의약품 포시가 정. 최신 연구에서 초기 eGFR 하락이 신장 예후와 연관성이 없는 것으로 나타났다.미국 매사추세츠주 브리검여성병원 신장과 핀니안 맥커즐랜드(Finnian R. McCausland) 등 연구진이 진행한 박출률이 다소 감소하거나 보존된 심부전 환자에서의 다파글리플로진 투약과 eGFR 감소 연구 결과가 국제학술지 JAMA 심장학에 12일 게재됐다(doi:10.1001/jamacardio.2023.4664).다파글리플로진과 같은 SGLT-2 억제제는 신장 보호 효과를 입증한 바 있다. 문제는 당뇨병, 만성 신장 질환 및 심부전 환자에서 투약 초기 eGFR의 감소 현상이 나타난다는 것.연구진은 이같은 하락 현상이 실제 신장 예후에 영향을 미치는지 확인하기 위해 경미한 박출률 감소(HFmrEF) 또는 박출률 보존(HFpEF) 심부전 환자를 대상으로 한 DELIVER 임상을 2차 분석하는 방법으로 위험도 변화를 살폈다.EF 40% 이상, eGFR 25 이상인 참가자 5788명을 대상으로 초기 eGFR 감소(1개월 기준) 빈도를 다파글리플로진과 위약 간에 비교하고 초기 eGFR 감소와 심혈관(심혈관 사망 또는 심부전 사건) 및 신장(≥50% eGFR 감소, eGFR<15 또는 투석, 신장 원인으로 인한 사망)과의 연관성을 Cox 모델로 추정했다.분석 결과 기저치로부터 1개월까지 eGFR 수준의 평균 변화는 위약의 경우 -1이었지만 다파글리플로진의 경우 -4로 다파글리플로진 투약군의 eGFR 감소가 실제로 확인됐다.다파글리플로진에 배정된 환자를 늘릴 수록 초기 10% 이상 eGFR 감소 현상은 더욱 두드러졌다(2892명 중 1144명[40%] 대 2896명 중 737명[25%], 승산비 1.9).10% 이상 초기 eGFR 감소는 다파글리플로진 투약군에서 후속 신장 복합 결과와는 관련이 없었지만(aHR, 0.94), 위약에 무작위 배정된 사람들 중 eGFR이 감소한 경우 1차 심혈관 결과의 위험이 33%나 높아졌다(aHR 1.33).연구진은 "다파글리플로진으로 치료받은 HFmrEF 또는 HFpEF 환자 중 초기 eGFR 감소는 빈번했지만 후속 심혈관 또는 신장 질환의 위험과 관련이 없었다"며 "이러한 데이터는 초기 eGFR 감소에 반응해 약제를 중단해서는 안 된다는 지침을 뒷받침한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자IgA 신병증(면역글로불린A콩팥병증) 치료제 개발이 불붙고 있다.올해 초 트래비어 테라퓨틱스사의 필스파리(Filspari)가 첫 비스테로이드성 약제로 미국 FDA의 가속승인을 얻은 데 이어 노바티스가 개발 중인 입타코판(Iptacopan)도 최근 임상 3상 결과를 토대로 미국 FDA 가속승인을 얻는다는 계획.이번엔 IgA 신병증 발병에 연관된 APRIL(증식 유도 리간드)에 결합해 중화시키는 기전의 시베프렌리맙(Sibeprenlimab)이 임상 2상에 성공하며 출사표를 던졌다.인간화된 IgG2 단클론 항체 시베프렌리맙이 임상 2상에서 IgA 신병증 치료 효과를 확인했다.IgA 신병증 환자를 대상으로 한 시베프렌리맙 2상 임상 결과가 국제학술지 NEJM에 2일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2305635).IgA 신병증은 사구체인 메산지움에 IgA의 특이한 침착이 나타나는데 젊은 사람에게 자주 발생하고 요검사시 무증후성혈뇨로 발견되는 경우가 많다.현미경 검사에서는 혈뇨가 지속되고 보통 예후가 좋은 질환으로 알려져 있었지만 진단 후 20년 이상에서 30~40%가 말기 콩팥기능상실로 진행됐다는 기능 저하 사례가 보고된 바 있다.증식 유도 리간드는 IgA 신병증의 발병에 관련돼 있는데 시베프렌리맙은 인간화된 IgG2 단클론 항체로, APRIL에 결합하여 중화시키는 기전을 갖는다.임상은 표준 치료를 받았음에도 불구하고 질병 진행 위험이 높은 IgA 신병증 성인을 1:1:1:1 비율로 무작위로 할당해 정맥 시베프렌리맙을 2mg, 4mg, 8mg의 용량 또는 위약을 투약케 했다.주요 연구 종착점은 12개월에 로그 변환된 24시간 요 단백질 대 크레아티닌 비율의 기준치 변화였다. 2차 연구종말점은 12개월에 추정된 사구체 여과율(eGFR)의 변화였다.155명의 환자 중 38명은 킬로그램당 2mg의 용량으로 시베프렌리맙을, 41명은 4mg, 38명은 8mg을, 나머지 38명은 위약을 투여받았다.분석 결과 12개월 째 24시간 요 단백질 대 크레아티닌 비율의 기준치로부터의 평균 비율 감소(±SE)는 2mg, 4mg, 8mg 그룹과 위약 그룹에서 각각 47.2±8.2%, 58.8±6.1%, 62.0±5.7%, 20.0±12.6%였다.12개월 동안 eGFR에서 기준치로부터의 평균(±SE) 변화는 시베프렌리맙 2mg, 4mg, 8mg 그룹과 위약 그룹에서 각각 분당 -2.7±1.8, 0.2±1.7, -1.5±1.8ml, -7.4±1.8ml였다.연구진은 "시베프렌리맙 또는 위약 투여 시작 후 발생한 이상반응 발생률은 시베프렌리맙 그룹이 78.6%, 위약 그룹이 71.1%였다"며 "IgA 신증 환자의 경우, 시베프렌리맙으로 12개월간 치료한 결과 위약보다 단백뇨가 현저히 감소했다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자eGFR이 90 미만인 경미한 신장 장애 고혈압 환자도 정상인 대비 주요 심혈관 사건 및 사망율이 높게 나온다는 코호트 결과가 나왔다.신장 기능이 떨어진 당뇨병 환자에서 초기 적극적인 치료 개입의 필요성을 뒷받침하는 연구가 축적되고 있는 가운데 고혈압 환자에서도 비슷한 연구가 나왔다.추정사구체여과율(eGFR)이 90 ml/min/1.73 ㎡ 미만인 경미한 신장 장애라도 eGFR이 90을 초과하는 정상인 대비 주요 심혈관 사건 및 사망율이 높게 나온 것.고혈압 역시 당뇨병과 마찬가지로 콩팥 사구체를 손상시킬 수 있는 위험 인자인 만큼 이상 징후가 발견될 즉시 신장 전문의를 통한 적극적인 치료가 필요할 수 있다는 뜻이다.3일 대한고혈압학회는 콘래드호텔에서 추계국제학술대회(HYPERTENSION SEOUL 2023)를 개최하고 고혈압 환자에서 eGFR 범위에 따른 장기적인 예후 변화 코호트 분석 결과를 공개했다.콩팥병 기능을 떨어뜨리는 원인으로는 사구체신염부터 흡연, 음주, 약물, 고혈압 등이 있지만 당뇨병은 말기콩팥병의 주요 원인 질환으로 수십여 년 전부터 부동의 1위를 차지하고 있다.올해 대한신장학회가 당뇨병콩팥병 진료지침을 제정해 알부민뇨 30 mg/g 이상 또는 eGFR 60 mL/min/1.73 ㎡ 미만인 모든 환자를 신장전문의에게 조기에 협진 의뢰 권고한 것은 경증이라도 조기 진단과 치료 개입이 예후 향상으로 이어진다는 판단 때문이다.고혈압 역시 심혈관계는 물론 콩팥 사구체에 주요 위험인지라는 점에서 연구진은 고혈압 환자에서 초기 경미한 신장 장애가 향후 예후에 어떤 영향을 미치는지 분석에 착수했다.이희진 서울의대 연구원이희진 서울의대 연구원은 신장 기능이 초기부터 중간 정도 저하된 고혈압 환자의 eGFR 범위에 따라 심혈관 관련 영향을 평가하기 위해 한국고혈압코호트(KHC)를 활용했다.참가자는 eGFR을 기준으로 ▲90.0 ml/min/1.73 ㎡ 이상(n=1252) ▲80.0~89.9 ml/min/1.73 ㎡(n=1380) ▲60.0~79.9 ml/min/1.73 ㎡(n=1299) 세 가지로 분류했고 CKD 3기 초과 등 기준을 제외하고 1만 1043명 중에 3931명을 대상자로 포함시켰다.이희진 연구원은 "1차 연구종말점으로 주요 심혈관 이상반응(MACE)과 복합적인 심부전, 심근경색, 말초동맥질환, 허혈성 뇌졸중, 출혈성 뇌졸중을, 2차 종말점으로는 모든 원인 사망, 말기신장질환(ESRD)을 설정했다"며 "분석 결과 eGFR 구분에 따라 장기적으로는 예후가 크게 달라졌다"고 밝혔다.MACE는 세 그룹이 초기 6개월까지는 비슷한 발생률을 보이지만 eGFR 80 미만 그룹이 1년째부터 위험도가 크게 상승하고 이는 MACE로 인한 사망 및 모든 원인 사망에도 비슷한 위험 상승이라는 영향을 끼쳤다.eGFR 90 이상을 기준으로 놓았을 때 eGFR 80~89.9의 심혈관 사건 발생 위험도(HR)은 68% 증가하고, eGFR 60~79에서는 270% 증가한다.이 연구원은 "eGFR이 90 ml/min/1.73㎡ 미만인 경미한 신장 장애라도 eGFR 90 이상의 정상적인 신장 기능을 가진 개인에 비해 MACE 또는 사망율이 높았다"며 "특히 eGFR 범위 60~79의 고혈압 환자는 정상 신기능 환자에 비해 심혈관 사건 발생률이 2배 이상 높았다"고 지적했다.이어 "다만 항고혈압제 증량 단계에서 일시적인 eGFR의 감소는 장기적인 심혈관 사건 위험도에 영향을 미치지 않았다"며 "기존의 정상 역치 내에서 신장 기능이 약간 감소한 고혈압 환자라고 해도 심혈관 위험은 상당히 증폭되기 때문에 주의가 필요하다"고 말했다.이어 "이러한 발견은 고혈압 환자를 관리할 때 심혈관 및 신장 관점을 모두 고려해 통합된 접근 방식을 채택해야 한다는 점을 강조한다"며 "이번 분석은 한국 고혈압 코호트에서 나온 것이므로 연구 결과를 다른 인종 또는 인구통계학적 그룹에 일반화하는 데 잠재적으로 제한이 있을 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 성인 당뇨병 환자가 600만명에 달하면서 당뇨병 대란 경고 목소리가 지속되고 있다. 당초 2050년에나 도달할 것으로 여겨졌던 전망치에서 30년이나 시계가 앞당겨진 것. 불등에 불이 떨어진 건 비단 당뇨병학회뿐만이 아니다.당뇨병으로 인해 발생하는 당뇨병성신증(당뇨병성 콩팥병)이 증가하면서 신장내과 역시 당뇨병 환자 급증에 따른 직접 영향권에 놓이게 됐다.당뇨병이 오래 지속되면 될수록 미세 혈관들의 손상도가 올라가고 덩달아 신장에서 혈액 여과를 담당하고 있는 사구체가 손상돼 단백뇨의 발생 및 결국 신장 기능이 망가지는 당뇨병성 신장질환을 초래하는 것.유미연 교수는 신장전문의 개입의 혜택을 살핀 연구 결과가 축적되고 있어 조기 협진에 대한 인식도가 변할 것으로 전망했다.만성신장질환자(ESKD)의 절반은 당뇨로 인해 발병한다는 점에서 당뇨병 환자의 급증은 곧 신장질환자의 증가를 초래하기 때문이다.대한신장학회도 팔을 걷고 나섰다. 당뇨병성 콩팥병 진료지침 제정을 통해 사구체여과율 60 이상이며 알부민뇨 30mg/g 미만에 해당하는 초기 경증을 제외하고는 모두 조기 협진 의뢰 대상자로 지목, 협진을 대폭 강화했다.신장내과 전문의들의 적극 개입 및 역할이 강화된 셈이지만 협진 의뢰 당사자인 타과의 협조없이는 공회전할 수밖에 없다는 점에서 숙제도 떠앉았다. 타과를 설득할 만한 학술적 근거는 무엇일까. 지침 제정 이후 임상 현장의 변화는 어떨까. 대한신장학회 유미연 진료지침위원회 위원(한양대구리병원 신장내과 교수)에게 이야기를 들었다.조기 협진이 이뤄지려면 이에 대한 공감대 마련이 필수적이다. 그런 점에서 이를 뒷받침할 만한 학술적 근거 제시가 선행돼야 한다. 신장에서의 '이상 신호'를 보인 환자를 신장내과에 조기 협진 의뢰했을 경우 예후가 과연 좋아지는 것일까.유 위원은 "조기 협진을 해야 환자의 예후 개선에 도움이 된다는 인식이 보편화돼야 할 필요성이 있다"며 "일부 연구이기는 하지만 그런 근거들이 쌓이고 있다"고 말했다.그는 "신장전문의와 내분비 전문의가 함께 보는 클리닉 운영을 통해 2형 당뇨병 환자나 다른 원인으로 인한 당뇨 환자의 신장 기능의 감소율이 감소하는 것을 확인한 연구가 있다"며 "이는 신장전문의가 신장 기능 저하에 대한 조기 발견과 적절한 관리에 의미 있는 영향을 미친 것으로 풀이된다"고 강조했다.해당 연구는 1형 당뇨병 43명, 2형 당뇨병 127명, 당뇨병과 만성 콩팥병을 가진 30명을 대상으로 당뇨병 신장 클리닉 전후 사구체여과율 변화를 살폈다. 분석 결과 1형 당뇨병 환자의 경우 유사하게 유지됐지만 2형이나 추가 만성 콩팥병 병인이 있는 환자의 경우 그 저하 속도가 더뎌졌다.유 위원은 "올해 초 국내 연구진에 의해 발표된 연구는 당뇨환자는 아니지만 지속적 신대체 요법(CRRT)을 시작한 급성신부전환자에서도 신장 전문의와의 협진이 환자의 예후를 개선하는지를 살폈다"며 "CRRT를 시작할 때 총 2153명의 환자(89.8%)가 신장내과 전문의에게 의뢰됐고 이들은 그렇지 않은 환자 대비 사망률이 절반에 불과했다(HR 0.47)"고 강조했다.그는 "신장학적 상담을 받은 환자들을 상담 시기에 따라 초기와 말기로 구분한 결과 두 그룹 모두 생존율 위험도는 각각 0.45, 0.51로 절반으로 줄었다"며 "이는 신장 전문의의 개입이 환자 사망률 개선에 기여하는 것을 나타낸다"고 설명했다.이어 "초기 신장 전문의의 개입이 급성 신장 손상 환자의 결과에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 살핀 2011년 연구에선 지연된 신장내과 전문의 상담이 중환자실에서의 높은 사망률 증가로 이어졌다"며 "급성신부전환자에서 신장 전문의로의 늦은 협진에 따른 예후 악화를 살핀 2016년 연구 역시 이미 잘 알려진 연구"라고 말했다.당뇨병콩팥병 환자에서 신기능이 45mL/min/1.73㎡ 미만으로 떨어져 신장내과에 의뢰된 경우 환자의 사망이 증가했다는 다른 연구 결과 역시 조기 협진의 당위성을 뒷받침한다.신장학회는 알부민뇨가 정상~경도 증가이더라도 사구체여과율이 59 미만부터 협진 의뢰 대상자로 봤다. 사구체여과율이 적극 개입 여부를 판단할 지표이기 때문에 환자의 예후를 위해서라면 너무 늦은 이후 보다는 신기능의 '이상 신호'가 감지되는 시점부터 협진을 고려해 볼 필요가 있다는 뜻이다.실제로 주요 연구 결과들뿐 아니라 국제적인 표준 진료지침 위상을 가진 국제신장병가이드라인기구(KDIGO)와 미국당뇨병학회(ADA)도 신장 전문가가 필요한 전원 대상 환자군을 6개에서 11개로 대폭 늘려 협진 강화에 무게를 실어준 바 있다.유 위원은 "만성 콩팥병과 당뇨병 환자 수가 계속해서 증가하는 것은 비단 국내에 국한된 문제가 아니라 전 세계적인 현상"이라며 "이로 인해 환자들과 국가적인 의료비 부담이 커지고 있는데도 환자, 의료 전문가, 정책 결정자 등 주요 이해 관계자들 사이에서 인식과 이해 부족으로 크게 주목을 받지 못하는 실정"이라고 지적했다.그는 "그런 까닭에 주요 연구 결과를 바탕으로 KDIGO/ADA가 선제적으로 조기 발견과 예방의 중요성을 강조하고 나섰다"며 "신장전문의의 개입은 신장질환의 진행을 지연시키고 합병증을 최소화하며 환자의 삶의 질을 향상시키기 위한 예방과 치료 조치를 촉진할 수 있다"고 강조했다.이어 "또한 신장전문의의 개입으로 다른 원인에 의한 신장질환을 배제하거나 새로운 치료 접근 방법을 시도해 볼 수 있다"며 "조기 발견과 치료는 매우 비용 효과적인 개입 전략이기 때문에 치료 비용의 절감과 신장독성 약물 사용의 감소 등 예후 개선은 물론 건강보험 재정 절감의 효과까지 있다"고 환기시켰다.신장학회는 자체적으로 진행한 투석센터의 신장전문의 유무에 따른 생존율 비교 연구 결과로 주목을 받은 바 있다. 실제로 신장전문의가 있는 투석센터에서 유의미한 생존율 향상이 관찰되면서 당뇨병성 콩팥병 분야에서도 이와 유사한 연구가 진행될지 관심이 쏠린다.신장학회가 발표한 사구체여과율 및 알부민뇨 수치에 따른 신장전문의 협진 시기표. 초기 경증 두 군을 제외하고 모두 협진 대상자로 설정했다. 이와 관련 유 위원은 "정성진 진료지침위원장과 함께 해당 연구 진행 진행에 대해 논의하고 진행 계획을 조율하고 있다"며 "이를 통해 신장전문가와의 조기 협진이 신장 기능 저하에 대한 예방과 치료에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 보여주고자 한다"고 연구 추진을 예고했다.신장학회가 진료 지침 제정으로 화두를 던진 셈이지만 아직 현장의 변화는 체감하기 어려운 편. 협진이 늦어지는 주요 원인에는 의료진뿐 아니라 환자의 인식도 포함되기 때문이다.유 위원은 "임상 현장에서 신장전문의에 대한 협진이 늦어지는 주요 원인에는 환자의 인식이 크게 작용한다"며 "당뇨병 콩팥병까지 진행된 경우 이미 당뇨 관련 다장기질환을 가지고 있어 여러 분과를 다니고 있는 사례가 많다"고 말했다.그는 "이러한 경우에 추가적인 전문의 또는 다른 분과를 찾는 것이 부담스러울 수 있다"며 "특히 만성콩팥병이 말기콩팥병으로 진행되지 않으면 환자는 증상이나 불편감이 없을 수 있어 신장내과 전문의 권유에 반응이 무딘 편"이라고 설명했다.그는 "이를 해결하기 위해선 만성콩팥병에는 전문가의 조기 개입이 필요하다는 인식 개선이 무엇보다 중요하다"며 "신장학회 홍보위원회에서 유튜브나 버스 광고 등 다양한 매체를 활용해 홍보를 하고 있고 이를 접한 후 병원을 찾는 환자들이 나타나는 등 변화의 조짐이 느껴진다"고 밝혔다.이어 "5월 지침 공개 이후 협진이 실제 증가했는지 여부는 병원 특성이나 진료과의 차이에 따라 다를 수 있지만 개인적으로는 아직까지피부로 느낄만한 변화는 크지 않다"며 "다만 조기 협진의 유익성에 대한 증거가 축적되고 있고, 의사, 환자들의 인식도 변하고 있어 장기적으로는 유의미한 변화가 있을 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자한국노바티스는 8월 25일부터 28일까지 열린 유럽심장학회 연례학술회의(ESC Congress 2023)에서 심부전 치료제 엔트레스토(발사르틴/사쿠비트릴)의 신장 관련한 혜택을 확인한 PARAGLIIDE-HF와 PARAGON-HF의 추가적인 통합 분석 연구결과가 발표됐다고 5일 밝혔다.한국노바티스 심부전 치료제 엔트레스토 제품사진.PARAGLIDE-HF 와 PARAGON-HF는 다기관, 이중 맹검, 무작위 배정, 대조 연구로, 좌심실 박출률이 40%를 초과하는 심부전 환자를 대상으로 엔트레스토와 발사르탄 단독요법 간의 안전성 및 내약성을 비교 분석한 연구다.하버드의대 브리검 여성병원(Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School)의 무티아 바두가나단(Muthiah Vaduganathan) 박사가 발표한 이번 연구에서는 두 연구에 참여한 총 5262명(PARAGLIDE-HF 466명, PARAGON-HF 4796명)의 심부전 환자를 대상으로 신장 관련 복합사건(기준점 대비 eGFR(사구체여과율) 50% 이상 감소, 말기신부전, 신장 관련 사망)과 eGFR 감소 폭을 분석했다.심장과 신장은 심혈관 기능의 안정적인 유지를 위해 유기적인 관계를 갖고 상호작용하므로 심부전 환자에게는 신장 기능의 저하가 동반되지만, ARB, MRA, SGLT-2 억제제 등 기존의 심부전 치료제들은 좌심실 박출률이 40%를 초과하는 심부전 환자에서 신장 관련한 혜택을 확인하지 못했다.이번 연구 결과에서 엔트레스토 투여군은 대조군(발사르탄 단독요법) 대비 급성 심부전으로 입원한 환자와 외래 치료를 받는 환자 모두에서 임상적으로 신장 관련 복합사건을 감소시키는 것으로 나타났다. 치료 시작 후 2개월(58일)만에 통계적으로 유의한 효과가 관찰되기 시작해 2년 동안 유지됐다. 2년 간의 추적 관찰 결과 엔트레스토 투여군의 100환자년(Patient-years) 당 신장 관련 복합사건 발생은 0.8건으로 대조군의 1.4건보다 낮았다. 대조군 대비 엔트레스토 투여군의 신장 관련 복합사건 발생 위험비(Hazard Ratio) 역시 0.60으로 낮게 나타났다. 더불어, 엔트레스토는 시간 경과에 따른 eGFR의 감소 폭도 완화시킨다는 점이 확인됐다.무티아 박사는 "이번 연구를 통해 엔트레스토는 발사르탄 단독요법 대비 급성 및 만성, 입원 및 외래 환자에 관계없이 좌심실 박출율 40% 초과 심부전 환자의 신장 관련 사건의 위험을 줄일 수 있을 뿐만 아니라, 심부전 환자의 유병기간 동안 eGFR 감소 속도를 완화하는 효과까지 확인됐다"고 말했다.한국노바티스 희귀질환 및 심혈관 사업부 총괄 조연진 전무는 "이번 연구 결과를 바탕으로 심부전 환자들이 심장기능 뿐 아니라 신기능 개선을 기대하면서 치료받을 수 있을 수 있을 것이라 기대된다"고 밝혔다.